Bienvenue chez Centre-Ville Chiropratique

Renseignements personnels

Nous avons besoin d'au moins un numéro de téléphone.
Votre numéro de téléphone cellulaire sera utilisé pour trouver votre compte
ou recevoir des messages textes de rappel de rendez-vous.

Courriel (obligatoire)

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?

Raison de la consultation

Que mangez-vous habituellement à partir du moment où vous vous levez jusqu’au moment où vous allez dormir? (SVP préciser les heures, les quantités et les détails d'un repas "typique" de votre quotidien)

Condition de santé

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous présentement des problèmes de:

Section réservée aux femmes

Êtes-vous enceinte? OuiNon
Quelle est votre date prévue d’accouchement?

Habitudes de vie

Quelle est la qualité de votre alimentation? (obligatoire)
excellentenormaleinadéquate

Niveau de stress (obligatoire)
basmoyenélevétrès élevé

Quelle place accordez-vous à votre santé? (0=aucune, 10+priorité) (obligatoire)
—Veuillez choisir une option—012345678910

Communication par courriel et sms (obligatoire)

Je désire recevoir des courriels de confirmation des rendez-vous pris, annulés et déplacés ainsi que mes reçus de visite et tout avis important de la clinique concernant leurs services. Si je ne confirme pas mon rendez-vous par courriel, j’accepte de recevoir un message texte de rappel avant mon rendez-vous.Je ne désire pas recevoir ni confirmation de rendez-vous ni reçu d'assurance par courriel

Consentements (obligatoire)

Exactitude des renseignements (obligatoire)
Je certifie que les renseignements médicaux fournis ici sont, à ma connaissance, exacts et complets
https://www.rivesudchiropratique.com/wp-admin/plugins.php
Autorisation de prélèvement de paiement sur carte de crédit (obligatoire)
Comme le service est en consultation virtuelle, vos informations de carte de crédit vous seront demandées lors de la prise de rendez-vous afin de vous facturer les frais de services après votre consultation. Ces informations de paiement sont confidentielles.
Je suis d’accord

Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique et à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission.
Je suis d’accord

Politique d’annulation (obligatoire)

Pour réserver votre rendez-vous en ligne, vous devrez fournir vos informations de carte de crédit. Ces renseignements sont confidentiels. Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons la totalité des frais de consultation comme frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.
J’ai pris connaissance de la politique d’annulation